Adresát:
Obec Ivanovce
Ivanovce č. 1
913 05 Ivanovce	Žiadosť o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby
	Pečiatka: 

v zmysle § 74 zákona č. 448/2008 Z. z. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov

1.Žiadateľ
	
               meno                                                priezvisko                             rodená                 	

2. Dátum narodenia
	
               Deň, mesiac, rok                               miesto                                   okres	

3. Trvalý pobyt	
               obec                                                  ulica, číslo                            okres
	
               pošta                                                                                               PSĆ	

4. Štátne občianstvo:                                       Národnosť:	
5. Druh sociálnej služby
	
6. Forma sociálnej služby
	
7.Deň začatia sociálnej služby
	
8. Rozsah(čas) poskytovania sociálnej služby 
	
9. Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu 
	
10.Bytové pomery žiadateľa
	
Druh nehnuteľnosti :

- rodinný dom (príp. jeho časť)
- byt (príp. jeho časť)
	
11. Vzťah k nehnuteľnosti:

- vlastník
- spoluvlastník
- nájomca
- podnájomník
- iný  
	
- počet osôb, ktoré v byte bývajú
	
12. Majetkové pomery žiadateľa
	
- nehnuteľnosť- ostatné ( auto, záhrada, pozemky, vklady, cenné papiere
o majetkových pomeroch je potrebné predložiť doklady pri podávaní žiadosti

13. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, rodinného príslušníka):

Vyhlasujem, že všetky údaje v žiadosti som uviedol podľa skutočnosti. Som si vedomí, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné požadovanie náhrady vzniknutej škody, prípadne i trestné stíhanie .

14.Súhlas dotknutej osoby so spracovaním údajov

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti podľa zákona 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti  v zmysle zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní v znení neskorších predpisov.

Dňa..............................                                                    .............................................................
                                                                                         podpis žiadateľa(zákonného zástupcu)

Prílohy:
-	posudok o odkázanosti na sociálnu službu
-	právoplatné rozhodnutie 
-	potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny rok
-	majetkové pomery

Obec Ivanovce spracúva poskytnuté osobné údaje ako prevádzkovateľ v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady č.2016/679  o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov a zákonom č.18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov, na základe zákonného právneho základu, ktorým je zákon č.50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov, za účelom spracovania a vybavenia tejto žiadosti. Doba platnosti spracovávania sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú registratúrnym poriadkom v zmysle platnej legislatívy a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Dotknutá osoba môže od prevádzkovateľa požadovať prístup k jej osobným údajom, má právo na ich opravu, právo namietať proti spracúvaniu, ak spracúvanie osobných údajov je nezákonné na základe rozhodnutia úradu na ochranu osobných údajov alebo iného orgánu príslušného na rozhodnutie o nezákonnom spracúvaní ako aj právo podať sťažnosť dozornému orgánu. Predmetné práva si dotknutá osoba môže uplatniť  písomne doručením žiadosti na adresu: Obec Ivanovce, č. 1, 913 05  Ivanovce, osobne do podateľne  alebo elektronicky na email  obec@ivanovce.sk.